Derrame Pleural: sintomas, tratamentos e causas
O que é Derrame
Pleural?
É o acúmulo anormal
de líquido na cavidade pleural, que é o espaço virtual entre as pleuras
visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma
fina película de líquido.
Tipos
O derrame pleural é divido entre transudato e exsudato, de
acordo com a composição química do líquido pleural. Os critérios de
classificação usados para diferenciar um derrame pleural de outro são:
Transudato
- Relação
entre proteína do líquido pleural e sérica menor ou igual a 0,5
- Relação
entre DHL do líquido pleural e sérica menor ou igual a 0,6
- DHL
no líquido pleural abaixo de 2/3 do limite superior no soro.
Exsudato
- Relação
entre proteína do líquido pleural e sérica maior que 0,5
- Relação
entre DHL do líquido pleural e sérica maior que 0,6
- DHL
no líquido pleural acima de 2/3 do limite superior no soro.
Causas
Transudato
Mais comuns:
- Insuficiência
cardíaca congestiva
- Embolia
pulmonar (20% dos derrames pleurais na embolia pulmonar são transudatos)
- Atelectasias
- Hipoalbuminemia
- Diálise
peritoneal
- Cirrose
hepática
- Síndrome
nefrótica
- Glomerulonefrite
- Neoplasias
(raramente o derrame nas neoplasias e na sarcoidose são transudatos).
Mais raras
- Iatrogenia
(infusão de solução pobre em proteínas no espaço pleural)
- Pericardite
constritiva
- Urinotórax
- Obstrução
da veia cava superior
- Mixedema
- Desnutrição
- Sarcoidose
- Fístula
liquórica para a pleura
- Procedimento
de Fontan (procedimento cirúrgico realizado para correção de cardiopatias
congênitas (atresia tricúspide e coração univentricular), pelo qual a cava
superior ou inferior, ou o átrio direito, é anastomosado na artéria
pulmonar.
- Iatrogenia
(infusão de solução pobre em proteínas no espaço pleural)
- Pericardite
constritiva
- Urinotórax
- Obstrução
da veia cava superior
- Mixedema
- Desnutrição
- Sarcoidose
- Fístula
liquórica para a pleura
- Procedimento
de Fontan (procedimento cirúrgico realizado para correção de cardiopatias
congênitas (atresia tricúspide e coração univentricular), pelo qual a cava
superior ou inferior, ou o átrio direito, é anastomosado na artéria
pulmonar.
Exsudato
- Neoplasia: metastática, mesotelioma; Doenças infecciosas:
infecção bacteriana, tuberculose, infecções por fungos, vírus e parasitas; Tromboembolia
pulmonar; Doenças cardíacas após cirurgia de revascularização miocárdica,
doenças do pericárdio, síndrome de Dressler (pós-injúria do miocárdio),
cirurgia de aneurisma de aorta; Doenças gastrintestinais: pancreatite, abcesso
sub-frênico, abcesso intrahepático, abcesso esplênico, perfuração de esôfago,
hérnia diafragmática, esclerose endoscópica de varizes de esôfago, após
transplante hepático; Colagenoses e outras condições imunológicas: artrite
reumatóide, lúpus, eritematoso sistêmico, febre familiar do Mediterrâneo,
granulomatose de Wegener, Sjögren, Churg-Strauss; Drogas: nitrofurantoína,
dantrolene, metisergide, amiodarona, bromocriptina, procarbazina, metotrexate,
interleucina 2; Hemotórax: trauma torácico, iatrogênico, complicação de anti-coagulação
na tromboembolia pulmonar, hemotórax catamenial, rupturas vasculares;
Quilotórax: cirurgias cardiovasculares, pulmonares e esofágicas, linfoma,
outras neoplasias, traumas torácicos ou cervicais; Outras: exposição ao
asbesto, após infarto miocárdico ou pericardiectomia, após cirurgia de
revascularização miocárdica, síndrome de Meigs, síndrome das unhas amarelas,
após transplante pulmonar, uremia, radioterapia, pulmão encarcerado, pós-parto,
amiloidose, queimadura elétrica, iatrogênico.
Exames
Além das dosagens de proteínas e da desidrogenase lática (DHL),
realizadas em todos os pacientes com derrame pleural, para a diferenciação
entre transudato e exsudato, a análise da glicose, da amilase e do pH podem
auxiliar no diagnóstico etiológico do derrame pleural, embora sempre de forma
limitada, sem que haja pontos de corte que confirmem ou afastem uma ou outra
doença.
Outros exames para diagnóstico e acompanhamento de derrame
pleural são:
- Citologia
oncótica
- Dosagens
imunológicas
- Biópsia
pleural
- Radiografia
de tórax
- Ultrassonografia
- Tomografia
computadorizada.
Sintomas de Derrame Pleural
O derrame pleural evolui com sintomas diretamente relacionados
ao envolvimento da pleura associados àqueles decorrentes da doença de base que
o determinou, os quais muitas vezes predominam no quadro clínico. As
manifestações da doença de base são extremamente variadas, em função do grande
número de doenças que podem cursar com derrame pleural.
Os principais sintomas decorrentes diretamente do envolvimento
pleural são dor torácica, tosse e dispnéia. A dor torácica pleurítica é o
sintoma mais comum no derrame pleural. Ela indica acometimento da pleura
parietal, visto que a visceral não é inervada, e geralmente ocorre nos
exsudatos. Não necessariamente indica a presença de líquido, pelo contrário,
tende a ser mais intensa nas fases iniciais da pleurite, melhorando com o
aumento do derrame pleural. Seu caráter é geralmente descrito como "em
pontada", lancinante, nitidamente piorando com a inspiração profunda e com
a tosse, melhorando com o repouso do lado afetado, como durante a pausa na
respiração ou durante o decúbito lateral sobre o lado acometido. A dor torácica
localiza-se na área pleural afetada, mas pode ser referida no andar superior do
abdome ou na região lombar, quando porções inferiores da pleura são acometidas,
ou no ombro, quando a porção central da pleura diafragmática é acometida.
A tosse é um sintoma respiratório inespecífico, podendo estar
associada a doenças dos tratos respiratórios superior e inferior. A presença de
derrame pleural, sobretudo com grandes volumes, isoladamente pode associar-se a
tosse seca
A dispneia (alteração do ritmo da respiração) estará presente
nos derrames mais volumosos e nos de rápida formação. Há uma tendência de
melhora quando o paciente assume o decúbito lateral do mesmo lado do derrame. A
presença de dor pleurítica importante, limitando a incursão respiratória, ou a
presença de doença parenquimatosa concomitante também contribuem para o
surgimento de dispneia
Diagnóstico de Derrame Pleural
Aspectos visuais do líquido pleural podem ser muito úteis,
podendo, em alguns casos, em conjunto com a clínica, já fornecer o diagnóstico.
Em outros casos, eles podem orientar a solicitação de exames complementares.
Assim, por exemplo, a presença de pus pode ser facilmente identificada e um
líquido com aspecto leitoso sugere quilotórax, embora eventualmente o empiema
possa apresentar este aspecto.
Na radiografia de tórax realizada com o paciente em pé ou de
perfil, a apresentação do derrame varia com seu volume, tendo a seguinte
evolução:
- Radiografia
de tórax normal: pequenos volumes não são identificados na radiografia de
tórax em PA
- Elevação
e alteração da conformação do diafragma, com retificação de sua porção
medial
- Obliteração
do seio costofrênico - surge a partir de volumes que variam de 175 a 500
ml em adultos
- Opacificação
progressiva das porções inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma
de uma parábola com a concavidade voltada para cima.
O derrame pleural pode apresentar-se com formas atípicas, tais
como:
- Derrame
infrapulmonar ou subpulmonar: por razões não esclarecidas, grandes volumes
de líquido podem se manter sob os pulmões, sem se estender para o seio
costofrênico ou para as porções laterais do espaço pleural
- Derrame
loculado: o líquido pleural pode manter-se encapsulado em qualquer ponto
dos campos pleuropulmonares, o que ocorre mais comumente no hemotórax e no
empiema
- loculação
entre as cissuras (tumor fantasma): o líquido pleural pode manter-se
encapsulado na cissura horizontal ou oblíqua, formando uma imagem
compatível com uma massa na projeção em PA, mas, em geral, com conformação
elíptica na projeção lateral.
Tratamento de Derrame Pleural
No geral, o tratamento não é voltado para o derrame pleural em
si, mas para a doença que o causou. O que pode ser feito é pulsionar o líquido
acumulado na pleura. Fonte: minhavida
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