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Mastectomia preventiva: cirurgia

O que é a mastectomia preventiva?

A mastectomia preventiva mamária é uma cirurgia de prevenção ao câncer de mama. A cirurgia de mastectomia preventiva consiste na retirada da região interna da mama - ou seja, da glândula mamária juntamente com os ductos mamários - que são os locais onde pode acontecer a formação de um tumor. Com a retirada do interior da mama, os riscos de câncer reduzem em até 90%. As chances do câncer ainda existem porque 10% do tecido mamário ainda é preservado para a nutrir a pele, auréola e mamilo. Na cirurgia sempre serão removidas as duas mamas, daí a denominação de dupla mastectomia preventiva. O cancro da mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres em todo o mundo, sendo 1,38 milhões de novos casos e 458 mil mortes pela doença por ano, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS). No Brasil, o Ministério da Saúde estima 52.680 casos novos em um ano, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres.

Indicações

Segundo dados da Sociedade Brasileira de Mastologia, cerca de uma a cada 12 mulheres terão um tumor nas mamas até os 90 anos de idade. No entanto, a mastectomia preventiva é indicada para mulheres que possuem um alto risco para essa doença. Os critérios para identificar o risco em uma mulher são:

• História pessoal de câncer de mama: mulheres que já tiveram câncer em uma das mamas podem fazer a cirurgia para reduzir o risco de reincidência.

• História familiar forte: dois ou mais parentes de primeiro grau com câncer de mama
• um parente de primeiro grau e dois ou mais parentes de segundo ou terceiro grau com a doença
• dois parentes de primeiro grau com câncer de mama, sendo que um teve a doença antes de 45 anos
• um parente de primeiro grau com câncer de mama bilateral
• um parente de primeiro grau com câncer de mama e um ou mais parentes comcâncer de ovário
• um parente de segundo ou terceiro grau com câncer de mama e dois ou mais com câncer de ovário
• três ou mais parentes de segundo ou terceiro grau com câncer de mama
• e dois parentes de segundo ou terceiro grau com câncer de mama e um ou mais com câncer de ovário.

• Mutações genéticas: a mulher possui uma mutação no gene BRCA1, BRCA2 e p53, ambos indicativos de alto risco para câncer de mama. Para descobrir essa mutação, é necessário fazer um exame de mapeamento genético, no qual é retirada uma amostra de sangue ou saliva para análise do DNA em laboratório. Os exames genéticos devem ser considerados, principalmente por pacientes onde há uma indicação muito precisa, com forte histórico familiar, como por exemplo as mulheres que tem casos de câncer de mama e de ovário na família e são de ascendência judaica Ashkenazi.

• Mulheres com lesão de risco: neoplasia intralobular, carcinoma intraductal e hiperplasia epitelial atípica. A identificação dessas lesões é feita por meio de tomografias e ressonâncias magnéticas durante o acompanhamento de rotina com um profissional.

Pré-requisitos para fazer a cirurgia

Não há pré-requisitos obrigatórios para a mastectomia preventiva, basta ter alto risco para o câncer de mama. No entanto, os médicos recomendam a mastectomia preventiva apenas para mulheres que já tem prole constituída - ou seja, já teve todos os filhos que gostaria. Isso porque, após a cirurgia a mulher não terá mais condições de amamentar, pois serão removidas as glândulas mamárias. Caso algum parente de primeiro grau tenha sofrido da doença, o ideal é que a mastectomia seja feita antes da paciente atingir a idade em que seu parente teve o câncer de mama. Um exemplo: se a mãe ou irmã da paciente teve um câncer de mama aos 40 anos, o indicado é a paciente fazer uma mastectomia antes de chegar a essa idade, garantindo a prevenção.

Quem não pode fazer

Pacientes que têm maior risco de pós-operatório, como fumantes, mulheres com obesidade e dificuldades e comorbidades, como diabetes e hipertensão, tem ressalvas para a realização da mastectomia preventiva, podendo portanto ser contraindicada em alguns casos. Lembrando que só um médico será capaz de fazer essa restrição.

Qual médico realiza a cirurgia?

A cirurgia de mastectomia preventiva é feita por um mastologista. No entanto, é indicada uma equipe multidisciplinar, que inclui cirurgião plástico, para fazer a reconstrução mamária, e um psicólogo para acompanhar todo o processo de retirada das mamas, da consulta médica até a pós-cirurgia, para evitar possíveis sequelas emocionais à paciente.

Como é realizada a mastectomia preventiva

Para fazer a mastectomia, o médico mastologista faz um corte em toda a base da mama, e por meio dessa incisão retira toda a glândula mamária, preservando apenas o músculo peitoral e a pele, juntamente com auréola e mamilos. Caso a mulher opte por fazer uma reconstrução mamária, o cirurgião plástico irá, no mesmo procedimento, fazer o implante de silicone ou colocar bolsas expansoras, preenchidas com soro fisiológico, que apenas preparam as mamas para receber a prótese de silicone em um procedimento futuro. Em casos de mamas muito grandes ou com sobras de pele, é feita uma cirurgia conjunta para a retirada de tecido, a fim de que a prótese de silicone não fique muito grande e o mais natural possível, evitando deformações.

Para reduzir os riscos de necrose, a paciente pode se submeter a uma autonomização do mamilo, que consiste em fazer uma pequena incisão na parte inferior do mamilo ou em toda a sua borda, parar separá-lo da glândula mamária e estimular a irrigação sanguínea na área.

Tipos de anestesia

É ministrada uma anestesia geral, para garantir que a paciente fique desacordada durante toda a cirurgia.

Tempo do procedimento

O tempo que durará uma mastectomia preventiva depende do tamanho das mamas, se será feita a reconstrução mamária e do andamento da cirurgia. O médico precisa se assegurar de que as duas mamas ficarão com a mesma aparência, e isso pode demandar mais ou menos tempo, dependendo do caso. Uma mastectomia preventiva pode durar duas horas, como pode levar de seis a oito horas sem complicações - tudo depende das condições da paciente e das variantes citadas.

Tempo de internação

A paciente de mastectomia preventiva pode ficar de quatro a sete dias no hospital, conforme a intensidade do procedimento cirúrgico.

Exames necessários para realizar a cirurgia

Todos os exames pré-operatórios, incluindo cardiológicos e eletrocardiograma. 

Cuidados antes do procedimento

A paciente precisa fazer um jejum de sete horas obrigatório para realizar a mastectomia preventiva. Isso evita a falta de controle anestésico, que pode causar aspiração e vômitos durante a cirurgia.

Possíveis complicações/ riscos

As complicações que podem ocorrer são inerentes a qualquer procedimento cirúrgico, como infecção, hemorragias, inflamação e rompimento de sutura. Caso ocorra, o tratamento é o mesmo de qualquer outra ferida. A cirurgia pode causar sequelas emocionais por conta do trauma de ter a mama retirada, pois, mesmo com a reconstrução, o sentimento de perda e queda da autoestima deve ser trabalhado. Riscos mais específicos envolvem a necrose da mama e auréola e deformação da prótese de silicone.

Há também a chance da paciente não ficar contente com o resultado da mastectomia preventiva. Em alguns casos, pode ser que a mama não fique exatamente igual ao que era, com mudanças no tamanho ou formato ? principalmente nos casos em que as mamas eram muito grandes ou flácidas, sendo necessária a cirurgia de redução e retirada da pele. Segundo a Sociedade Brasileira de Mastologia, cerca de 30% das mulheres que fazem o procedimento não ficam contentes com o resultado no que diz respeito à aparência das mamas.

Tratamentos pós-cirúrgicos

A mulher que fez a mastectomia preventiva precisa continuar fazendo exames de tomografia, ultrassonografias e ressonâncias magnéticas juntamente com seu médico, porque ainda há risco de a paciente ter um câncer de mama. As pacientes também devem realizar o autoexame mensalmente, além de fazer o exame de toque com um médico especializado (ginecologistas e mastologistas) anualmente em seus exames ginecológicos de rotina.

Como é a recuperação do paciente

O pós-operatório da mastectomia é bem dolorido e incômodo. A limitação de movimentos é grande e depende de repouso para que tudo dê certo. Além disso, há o desconforto nos casos em que as pacientes não ficam felizes com a reconstrução.

Cuidados após a cirurgia

Após a mastectomia preventiva, é indicado um período de repouso de sete a quinze dias. As mamas devem ser examinados mensalmente pelo médico, e qualquer alteração na temperatura ou na coloração da pele devem ser comunicados imediatamente. Os curativos da ferida operatória devem ser trocados diariamente e a área higienizada. O uso de anticoncepcionais ou produtos de beleza à base de hormônios só devem ser usados com autorização médica.

Custo da cirurgia

Alguns planos de saúde brasileiros cobrem, mediante comprovação do histórico familiar e da probabilidade da presença da mutação. O Sistema Único de Saúde (SUS) não cobre os custos da mastectomia preventiva.

Regulamentação

A mastectomia preventiva é regulamentada e reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Expectativas

Um estudo feito pela Mayo Clinic, nos Estados Unidos, acompanhou 639 mulheres de risco para câncer de mama, 425 de risco moderado e 214 de alto risco para a doença, e descobriu que as mulheres que fizeram mastectomia preventiva e tiveram câncer reduziram em 80% o risco de morte pela doença, quando comparadas com as mulheres que não fizeram a mastectomia. Além disso, o procedimento reduziu de 2,4 a 4% o risco de morte pela doença, quando o grupo foi comparados com tanto com as mulheres que não tiveram câncer quanto com aquelas que tiveram.

No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados. De acordo com a sociedade Brasileira de Mastologia, a sobrevida média após cinco anos do diagnóstico de câncer de mama é de 61% para a população geral. Por isso, mais importante do que a mastectomia preventiva é o acompanhamento com o médico para a detecção precoce do câncer de mama, tendo sido feita ou não a cirurgia.

Perguntas frequentes

Uma pessoa que tem risco comprovado para câncer de mama precisa fazer a cirurgia ou pode optar por outro tipo de acompanhamento?
Uma mulher com alto risco para câncer de mama pode, sim, optar por não fazer a mastectomia preventiva. Existem tratamentos que usam os chamados anti-hormônios ou moduladores hormonais, que inibem a produção de estrogênio e impedem as células da mama de se multiplicarem. Esse tratamento, no entanto, é recomendado apenas para cânceres de mama hormonais - ou seja, que acontecem ou podem acontecer em decorrência de alterações hormonais - não sendo indicado para pessoas que tem o risco genético, por exemplo.

Para pacientes com risco genético, uma alternativa é redobrar a atenção e acompanhamento da mamas, partindo para exames de rastreamento, como ultrassom de mamas e mamografias, em intervalos de tempos mais curtos, a cada seis meses, por exemplo, dependendo do que o seu médico considerar mais seguro. O objetivo nesse caso é identificar o câncer numa fase muito precoce e iniciar o tratamento adequado a partir desse diagnóstico. Dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) apontam que se a doença for detectada em estágio inicial, a chance de cura chega a 90%.

Por que a mastectomia preventiva sempre remove ambas as mamas e não apenas uma delas?
A opção é sempre uma dupla mastectomia, porque ambas as mamas estão em risco quando as mulheres têm uma mutação genética BRCA ou quando apresentam forte histórico familiar. A remoção das duas mamas é feita porque nem o médico e nem mesmo exames conseguem identificar qual das duas mamas irá apresentar o câncer.

Quem ainda quer ter filhos pode fazer? 
A mastectomia preventiva não impede a mulher de ter filhos, porém a amamentação não é mais possível, pois glândula mamaria e ductos mamários foram retirados. Por conta disso, a mastectomia é aconselhada para mulher que já possuem prole definida.

Qual a porcentagem de cânceres de mama que acontecem por conta da mutação genética? 
A população geral tem cerca de 10 a 12% de riscos de desenvolver a doença. De acordo com a Sociedade Brasileira de Mastologia, a presença da mutação entre os casos de câncer de mama gira em torno de 5 a 10%, sendo que 5% de todos os cânceres de mama são de mulheres com a mutação genética BRCA. Por isso, a maneira mais segura de tratar e prevenir é visitar o seu mastologista, quando indicado, e seguir suas orientações.

Estas mutações estão associadas ao tipo de câncer de mama mais agressivo que existe, que é conhecido como triplo negativo. O cancro da mama triplo negativo acontece quando a mulher não apresenta três biomarcadores (proteínas que controlam as funções da célula) presentes em outros tipos de câncer: os receptores de estrógeno (ER), progesterona (PR) e HER2 (responsável pelo crescimento das células). Outros tipos de câncer de mama podem ser identificados pela presença ou ausência desses biomarcadores, bem como local da mama atingido pelo tumor. Fonte: minhavida